Verzekering

HANDLEIDING  ON-LINE AANGIFTE VAN EEN ONGEVAL

Stap 1: Klik op de knop  “Formulier aangifte ongeval” om het formulier te downloaden.

FORMULIER AANGIFTE ONGEVAL

Stap 2: Sla het bestand op in uw PC.

Stap 3: DEEL A : Vul de items 1 t/m 6 (cfr voorbeeld hieronder).

Stap 4: Print DEEL C af  om te laten invullen door de behandelnde arts.

DEEL A

1. Identiteit van de verzekeringsnemer

• Juiste benaming van de verzekerde club/vereniging: Hier vult u de juiste naam in van de club of organisatie bij wie zich het ongeval heeft voorgedaan.
• Identiteit verantwoordelijke club of vereniging: Hier vermeldt u de naam en voornaam van de persoon aan wie u het ongeval ter plaatse meldde. Gemakshalve kan u daar de naam van de voorzitter of secretaris invullen.
• E-mail / Referte: zijn geen vereiste.

2. Identiteit slachtoffer 

• • • Naam, voornaam, straat, nr, bus, postcode, gemeente, geboortedatum, geslacht, taal: spreekt voor zich.
    • E-mail: Absolute vereiste voor een vlotte communicatie.
    • Beroep: niet verplicht, maar wel nuttig in geval er inkomensverlies is.
    • Bankrekeningnummer: Verplicht. Zonder dit nummer is er geen uitkering mogelijk.
    • Rijksregisternummer: niet verplicht.
    • Lidnummer: verplicht in te vullen.
    • U was op het ogenblik van het ongeval: de juiste hoedanigheid aanklikken.

3. Gegevens van het ogeval 

• • • Datum: is verplicht. Het uur : is niet verplicht
    • Plaats van het ongeval: locatie waar het ongeval gebeurde.
    • Beoefende sport/ activiteit: wat was u aan het doen? Wandelen?
    • Tijdens welke soort activiteit vond het ongeval plaats: U kan hier maar één optie aanvinken:

4. Beschrijving van het ongeval.

5. Betrokkenheid van andere partijen

• Dient u enkel in te vullen indien het ongeval te wijten is aan een fout van een ander verzekerde/of derde.
• Als er een vaststelling is gedaan door een verbaliserende autoriteit vult u de gevraagde informatie in.

6. Opgemaakt te…

Vergeet de datum van aangifte niet te vermelden.

DEEL B

Info voor het slachtoffer

DEEL C

• Dit deel moet u afprinten om door de behandelende arts te laten invullen.
• Eens de behandelende arts het formulier heeft ingevuld, scant u het in of u maakt er een foto van met uw smartphone waarna u het bijvoegt bij de aangifte Deel A om te veersturen.

Stap 4: AFSLUITING VAN DE AANGIFTE

• Nadat u alle gegevens hebt ingevuld slaat u het document op uw pc terug op.
• Daarna verstuurt u het document als e-mail naar : aangifteLO@ethias.be samen met het medisch attest.

LET OP!

• Hou er rekening mee dat uw aangifte enkel verwerkt zal worden na ontvangst van de beide formulieren: aangifteformulier + medisch attest.
• U krijgt geen ontvangstbevestiging na het inzenden van uw formulieren. Van zodra het ongeval bij Ethias werd geregistreerd ontvangt u wel een email of brief met alle nuttige contactgegevens en een uitgebreide toelichting over de afhandeling van  het schadedossier.